①保管を1年延長したい方（自費）

■ 保管継続兼廃棄同意書の記入・提出

・当院ホームページより保管継続兼廃棄同意書をダウンロードしていただき、ご夫婦それぞれ自筆でサインし、ご持参いただくか郵送でご提出ください。
※ご自宅で同意書を印刷することができない場合はコンビニエンスストアでマルチコピー機をご利用ください。マルチコピー機のご利用方法についてはご自身でお調べください。

【記入例】
受精卵保管継続兼廃棄同意書 　
精子保管継続兼廃棄同意書 　
卵子(未受精卵)保管継続兼廃棄同意書

・同意書はご自身でコピーをとっていただき必ず保管してください。

■ 保管料のお支払い

凍結受精卵・卵子・精子：1年あたり各55,000円（税込）
2024年1月1日～価格改定　
※凍結検体数によらず一律料金
・保管料1年分を期日までにお支払いください
・クリニックの受付窓口（2階）またはお振込みにてお支払いいただけます
・受付窓口でお支払いの場合、診療時間内にお願いします
・お振込みは下記にご入金ください

・領収書の発行は受付窓口（2階）のみ対応可能です
・一度お支払いいただいた保管料は返金できないため、ご注意ください

■ クリニックで継続同意書と入金の2点を確認

・継続同意書と入金の双方が確認できましたら、継続手続きいたします。どちらか一方でも確認できない場合や不備がある場合は、継続手続きできないため廃棄となります。
・書類に不備がある場合は受理できません。再提出をお願いする場合は、メールまたはお電話でご連絡させていただきます。ご提出前に記載内容を必ずご確認ください。

以上で手続き完了となります。保管を1年延長します。

②保管を1年延長したい方（保険）

・保険での手続きをご希望の方は、保管期限までの診察時に、「保険での更新手続き希望」とお伝えください。
・保険での更新手続きは同意書、保管料ともに来院での手続きのみです。
※保険の凍結保管料　受精卵10,500円　精子2,100円
・保険での更新後、妊娠や自己都合で不妊症に係る治療を中断した場合、次の継続は自費となります。
保険での治療を再開した際に、保険での保管に切り替える手続きを行っていただきます。（凍結胚を融解して凍結保管している胚がなくなる場合は、保険への切り替えは行いません。）

③凍結検体を廃棄したい方（自費・保険）

■ 廃棄同意書の記入・ご提出
（保管継続兼廃棄同意書未提出の方は必ずご提出ください）

・当院ホームページより廃棄同意書をダウンロードしていただき、ご夫婦それぞれ自筆でサインし、ご持参いただくか郵送でご提出ください。
※ご自宅で同意書を印刷することができない方はコンビニエンスストアでマルチコピー機をご利用ください。マルチコピー機のご利用方法についてはご自身でお調べください。
・保管継続兼廃棄同意書をご提出済の方は廃棄同意書を提出していただく必要はありません。
保管期限までに継続手続きが行われなかった場合、保管期限満了後に検体を廃棄します。
・同意書はご自身でコピーをとっていただき必ず保管してください。

【記入例】
受精卵廃棄同意書 　
精子廃棄同意書 　
卵子(未受精卵)廃棄同意書

■ クリニックで廃棄同意書を確認

・書類に不備がある場合は受理できません。再提出をお願いする場合は、メールまたはお電話でご連絡させていただきます。ご提出前に記載内容を必ずご確認ください。
・廃棄同意書を受理しましたら、直ちに凍結検体を廃棄します。

以上で手続き完了となります。保管を終了し廃棄します。