不妊治療なら名古屋市千種区のまるたARTクリニックへ

初めての方へ FIRST

婚姻関係確認提出書類について

不妊治療保険診療をお受けになる条件が厚生労働省より定められています。

保険適用には、その周期のうちにパートナーも必ず同席の必要があります。(初診時ではなく、治療周期の初回かその周期中です)。また、特別な事情があり来院不可の場合は、女性の診療時に携帯テレビ電話などで医師と治療の意思確認をすることも可能です。(ただしその際に、医師に身分証の提示が必須)
保険適用には病院で婚姻関係の確認が義務づけされました。初回の治療時(保険適用)までにご準備ください。初診時でも構いません。治療同意書は当院で用意いたします。

提出書類

  • 法律婚の場合は戸籍謄本(コピー可)の提出
  • 事実婚の場合は各自戸籍謄本・住民票(続柄・世帯全員記載のもの)の2点を提出

    別姓カップル同意書(同一世帯でない場合は理由を明記)

  • 一方が外国人カップルの場合日本人の方は戸籍謄本・婚姻証明書(お持ちの場合)
    住民票(続柄・世帯全員記載のもの)の提出
  • 外国人同士のカップルの場合婚姻証明書・住民票(続柄・世帯全員記載のもの)の提出
  • ※戸籍謄本・住民票は発行3か月以内の書類を提出下さい
    ※事実婚夫婦の婚姻時は再度、書類等を提出下さい

他院から転院をお考えの方・当院を初めて受診される方へ

当院はオーダーメイドの移植周期で治療を行っております。
他院で凍結している受精卵を、輸送し当院で移植をすることも可能です。
ご希望の方は一度お問合せください。


当院を初めて受診される方の持ち物

ご来院の際は下記をお持ちください

  • 保険証(ご夫婦お二人のもの)
  • 以前他の病院に受診したことがある方は、紹介状・検査データなど
    ※検査データがあれば参考になりますが、ホルモンの状態などは変動しますので、月日が経っていれば主な項目は検査させていただきます。
  • 健康診断書(1年以内に健康診断を受診した方)
  • 基礎体温表(過去2~3か月程度のもの。記録がない方は、初診までの数日でも構いませんのでご持参ください。)

初めて当院を受診される方はLINE公式アカウントもしくはお電話にて診療予約をお取りの上、
WEB問診の回答・送信にご協力ください。 ⇒WEB問診はこちら

各種資料がダウンロード可能です。

別姓のご夫婦・カップルの方はこちらをダウンロードし記入の上ご持参ください。

オンライン無料診療相談について

スマートフォンやタブレットを使って医師に無料診療相談をする
オンライン診療サービスを開始いたします。
オンライン無料診療相談は院長の丸田が対応します。

現在通院中の患者さま・他院通院中の患者さま・まだ治療を始めていらっしゃらない方、
どなたでもご参加可能です。
予約可能日は、毎週月・水の21時30分です。(ご相談時間は30分間とさせていただきます)
外来の進行状況によっては、相談開始時刻が遅れる可能性がございます。

たくさんの患者さまとお話しする機会を設けるため、30分間の相談時間にご協力をお願いいたします。
無料診療相談をご希望の方はポケットドクターをダウンロードいただき、
アプリ内からご予約ください。
(無料診療相談予約は、アプリ内からのみの受付とさせていただきます。)

ご予約時に必要なポケドクナンバーは
07369157です。

https://www.pocketdoctor.jp/med/lp/howto/

オンライン無料診療相談の流れ

  • 診察券をお持ちでなくても登録が可能です。
  • アプリをインストールをし、メールアドレスのご登録から本登録をお済ませください。
  • メールアドレスとパスワードを入力しアプリのトップ画面の「予約する」ボタンを押して、「My施設登録」画面で上記のポケドクナンバー(07369157)を入力してください。
  • まるたARTクリニックが表記されたことを確認後、「次へ」を押してください。
  • 「診察券登録」画面は何も入力せずに、一番下の「My施設を登録する」を押下で施設の登録が完了となります。
  • My施設の登録が完了いたしましたらアプリトップ画面の「予約する」ボタンより「まるたARTクリニック」を押下いただき、初回予約※をお願いいたします。

※予約をする「施設詳細」画面に「窓口支払い」の記載がございますが、こちらの相談は無料で行います。

オンライン無料診療相談は、ご来院にかかる時間負担を軽減できます。
24時間いつでもご予約可能です。
距離に関係なくお好きな場所で無料診療相談を受けられます。
医師以外、他の患者さまと顔を合わせることがございません。

注意事項

未入籍・事実婚で不妊治療を
ご希望される方へ

生まれてくる子の法的地位安定のため、それぞれ別のパートナーとの婚姻関係がないこと、カップルが同居されていることを確認させていただきます。
人工授精、体外受精の治療を行う場合、治療周期開始前にそれぞれの戸籍抄本と住民票(発行日から1年以内)、来院後にお渡しする事実婚カップルへの同意書を提出していただきます。
提出がないと、検査や検診は可能ですが、治療を行うことはできません。